ASSURANCE MULTIRISQUE PROFESSIONNELLEVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Ce présent questionnaire permettra à l’assureur d’apprécier le risque et servira de base à l’établissement de votre proposition d’assurance. Nous vous saurions gré de bien vouloir prendre quelques minutes pour le remplir avec attention afin de nous permettre de vous offrir la meilleure couverture possible en assurance.RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PROPOSANTNature juridique SASARL EURLSASSNC ParticulierAutrePrecisezRaison Sociale (pour les sociétés)Nom & Prénom (pour les particuliers) *PrénomNomAdresse Professionnelle QuartierRuePorte VilleBPTéléphoneFaxE-mail *Profession Description détaillée de l’activité : Agissant en qualité de : PropriétaireCopropriétaireLocataire partielLocataire totalInterlocuteur : Nom & Prénom *PrénomNomTéléphoneFonction : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RISQUESituation géographique (à renseigner si différent de l’adresse professionnelle)Propriétaire : Le risque se situe en : Centre-ville /commercialPeriphérieIsoléZone industrielle Zone agricoleSi isolé, une estimation de la distance de l’immeuble le plus procheSi non, est-il collé à un autre immeuble ? OuiNonsi oui, le quel Si vous n’êtes pas le seul occupant, veuillez préciser la nature des autres :HabitationCommerceBureauxAutrePrecisez *DESCRIPTION DU BATIMENTOssature et mur extérieur :Maçonnerie BoisGlacesCouverture : Dalles Tôle AutresPrecisez *Revêtements du sol Moquette Tapis carrelage AutresPrecisez *Ya-t’il un sous-sol OuiNonSimple Rez de Chaussé : OuiNonNombre de niveaux : Superficie totale Année de construction du bâtiment : MONYENS DE PROTECTION : Contre l’incendie : L’établissement comporte-t-il : Extincteurs:OuiNonNombreBorne incendie ou RIA: OuiNonNombre Alarme et détecteurs d’incendies : OuiNonNombre Panneaux d’interdiction de fumée :OuiNonConsignes de sécurité incendie affichées :OuiNonContre les dommages électriques Les appareils électriques, électroniques et informatiques sont-ils protéger par des : Onduleurs :OuiNonRégulateurs de tensions : OuiNonStabilisateurs : OuiNonYa t-il un groupe électrogène de secours : OuiNonSi oui, les caractéristiques svp : Les installations électriques sont-elles contrôlées et vérifiées périodiquement ? OuiNonFont-elles l’objet d’un entretien régulier ? OuiNonCONTRE LES BRIS DE GLACES Les espaces vitrés sont-ils protégés ? OuiNonSi oui, quelle est la nature des protections ? Grille métallique AutresPrecisezCONTRE LES DEGATS DES EAUX Les marchandises sont-elles stockées sur des palettes et bien agencées ? OuiNonLe toit est-il étanche ? OuiNonSECURITES ET ETAT DE PROPRETE DU RISQUE Le bâtiment est-il gardienné : de jourde nuitSi oui, par qui ? Votre société/une société spécialisée Le site est-il maintenu en état de propreté ? OuiNonANTECEDENTS D‘ASSRANCE Avez-vous déjà été assuré par le passé ? OuiNonSi oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous Compagnie Année Motif de la résiliation Assurance incendie CompagnieAnnéeMotif de la résiliationAssurance de responsabilité civile CompagnieAnnée (copier)Motif de la résiliation (copier)Le site à-t-il fait l’objet de sinistres ? OuiNonSi oui, lesquels VALEUR D’ASSURANCE GARANTIE DE BASEDESIGNATIONCHOIXCAPITAUXBâtiment (si vous êtes propriétaire)ChoixOuiNonCAPITAUXSinon Risque locatif (15 fois le loyer annuel)Choix OuiNonCAPITAUX Contenu (Matériel, mobilier, effets personnel…)Choix OuiNonCAPITAUX Recours des voisins et des tiersChoix OuiNonCAPITAUX Pertes de loyers ou privation de jouissance (dans la limite de un an de loyerChoix OuiNonCAPITAUX Pertes Indirectes sur justificatif (maximum 10% du contenu)rChoix OuiNonCAPITAUX Honoraires d’expertChoix OuiNonCAPITAUX Frais de déblais et démolitionChoix OuiNonCAPITAUX GARANTIE DE BASEDESIGNATIONCHOIXCAPITAUXDommages électrique et enseigne Choix OuiNonCAPITAUX Dégât des eauxChoix OuiNonCAPITAUX Bris de glaces Choix OuiNonCAPITAUX Vol sur le contenu et/ou marchandisesChoix OuiNonCAPITAUX Vol en caisseChoix OuiNonCAPITAUX Vol en coffre-fort (si oui, veuillez joindre les caractéristiques du coffre)Choix OuiNonCAPITAUX Bris de machineChoix OuiNonCAPITAUX Autres garanties (à préciser en bas du tableau)Choix OuiNonCAPITAUX Date d’effet souhaité du contrat ImportantLe signataire du présent questionnaire déclare que les renseignements communiqués sont exacts et qu’il n’a volontairement omis ou supprimé aucun fait. En cas de déclaration inexacte et intentionnelle changeant l’objet du risque ou diminuant l’opinion que l’assureur a pu s’en faire, les dispositions de l’article 18 du code CIMA seront appliquées. Le signataire s'engage également à déclarer toutes les circonstances nouvelles modifiant les déclarations faites dans le présent questionnaire et qui pourraient survenir entre ce jour et la date de prise d’effet de sa police d’assurance ainsi qu’au cours du contrat. Ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n’engage pas le candidat à l’assurance à souscrire un contrat d’assurance. *ApprouverCommentEnvoyer
