Assurance Tous Risques ChantiersVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Date *Nom de l'agent *Proposant *Raison sociale *Nom *Prénom *Adresse *Agissant de qualité de *PropriétaireLocataireTéléphoneNature du risque :Lot n° *Rue *A proximité de *En face de *Quartier *Ville *Cocher la réponse qui vous convient le mieux *INFORMATIONS GENERALESDECOMPOSITION DU PRIX DU PROJETINFORMATIONS GENERALES SUR LE RISQUEMODE D’EXECUTION DES TRAVAUXINSTALLATIONS ET EQUIPEMENTS DE CHANTIERFRAIS DE DEBLAIMENTRESPONSABILITE CIVILECONDITIONS D’ASSURANCESASSURANCES ANTERIEURESNom du projet *Situation géographique du chantier *Nom et adresse du Maître de l’ouvrage *Nom et adresse du Maître de l’œuvre *( Architectes, Bureau d’engineering, Bureau d’études, Ingénieur-Conseil)Nom et adresse de l’entreprise principale *Ancienneté de l’entreprise *Date d’établissement Expérience de l’entreprise dans ce type de projet *Références et liste des travaux similaires réalisés par l’entreprise *Nom et adresse des autres entreprises travaillant à la réalisation du projet *Nom de (ou des) assuré(s) * Durée et réalisation du projet Période de travaux *Période d’essais *Période de maintenance (s’il y a lieu)Montant total du contrat *Décomposition du prix du contratMatériaux, Fournitures, Equipements Génie civil Charpentes métalliques Equipements mécaniques et électriques Divers Main-d’œuvre Engineering et contrôle Autres Biens à assurer et ne faisant pas partie du contrat Fournis par le Maître de l’OuvrageMatériaux, fournitures, équipements Génie civil Charpentes métalliques Equipements mécaniques et électriques DiversMain-d’œuvre(si possible par catégorie)engineering et contrôle Conditions climatiques Informatiques généralesSaison des pluies Chute d’eau maximum par heure, jour, mois Fréquence et force des tempêtes, cyclones, ouragans :Vitesse du vent Direction dominante Neige (chute maximum dans la journée) Nature du sol et du sous-sol L’étude du sol a-t-elle été faite ?OuiNonprécisez la date et le nombre d’études faites Par qui ? *Indiquer si possible conclusions ou joindre un rapport Possibilité de glissement de terrain ou effondrement de terrain, avalanches Possibilité de secousses sismiques ou éruptions volcaniques Proximité : La mer, rivière, lac Basses eaux Hauteur moyenne des eaux Hauteur maximum enregistrée Risque d’inondation et protection existante Possibilité raz-de-marée Niveau des eaux souterraines Existe-t-il un rapport hydrogéologique ?OuiNonPrécisezDescription des travaux à réaliser (dans toute la mesure du possible, la description faite doit être complète- si possible le cahier des charges techniques et les plans correspondants doivent être fournis) Dimension de l’ouvrageSurface totale construite Volume de béton mis en œuvre Fondations : (niveau, méthodes, mise hors d’eau)TerrassementVolume total Battages et forages TypeNombreMéthodes de constructionProcédés utilisés Les travaux donnent-ils lieu à démolition ? OuiNonSi oui, comment ?Y- a-t-il usage d’explosifs ?OuiNonQuantités utilisés Taille des charges :Méthode d’utilisation Les travaux comprennent-ils le montage d’équipements mécaniques ?OuiNonSi oui, y- a-t-il responsabilité de l’entreprise durant les essais de ces équipements ?OuiNonPériode d’essai :Equipements mobilesListe et valeurs à neuf Nature, Valeur des bâtiments et installations provisoires de chantiersBaraques de chantiers (bureaux, magasins, etc) Liste et valeurs à neuf des installations provisoires fixes ( production d’eau, électricité, vapeur, air comprimé, stockages de combustibles, silos, installations de broyage, concassage, centrale à béton, etc) Assurance des installations provisoiresSomme totale assurée Franchise désirée Assurance des engins et machines de chantiersSomme totale assurée Franchise désirée Assurance pour la période d’essaisFranchise désirée Assurance de la période de maintenanceMaintenance désirée : (visite-monteur-garantie du constructeur)Franchise désirée Responsabilité civileFranchise désirée Estimation du sinistreQuelle est l’estimation du sinistre maximum probable faite par l’entrepreneur ?Extensions spéciales de garantie (erreur de conception, etc)Une extension de garantie pour frais de déblaiement supérieurs à 5% de la valeur du contrat est-elle désirée ?OuiNonSi oui, quel est le montant de cette garantie ?Participation de sociétés Y- a-t-il des sociétés participant aux travaux considérés comme tiers sous-traitants ?OuiNonQuels sont les biens appartenant à des tiers ? Dans un rayon de 100 m autour du chantier Dans un rayon de 500 m autour du chantier Risques de nature spéciale Existe-t-il des risques de nature spéciale pouvant porter atteinte aux biens des tiers ou aux personnes ? OuiNonSi Oui, lesquels Construction au-dessus d’une route, rivière, chemin de fer Importance du trafic Moyens de protection prévus Limites de garanties demandées Dommages matérielsPar réclamation Par événement Dommages corporelsPar personne Par événement :Assurance des travauxSomme totale assurée Franchise désirée Description des essais Quelle a été la date de mise en service Des objets assurés ?Des biens assurés ?Quelle a été la date de réception provisoire formelle ou de fait ?Quelle a été la date de prise de possession par le Maître de l’Ouvrage ?Organisation du chantierL’entreprise principale réalise-t-elle tous les travaux par ses propres moyens ?OuiNonSinon y -a-t-il : Utilisation de main d’œuvre en règle ?OuiNonLocation d’équipements de chantiers ?OuiNonQuels sont les travaux éventuellement sous-traités ?Nature de ces travaux Coût des travaux sous-traités Noms des entreprises sous-traitantes Quels sont les contrôles techniques prévues ?Le contrôle est-il effectué par un organisme indépendant ?OuiNonSi Oui, lequel ?Installations et protection contre l’incendie Gardiennage prévu Sinistralité Avez-vous des pertes et dommages des biens sur les lieux du chantier ?OuiNonPrécisezOuvrage, objet du marchéOuvrage provisoire prévu à ce marchéMtériaux sur chantiers et matériaux de chantiers et équipements utilisés pour l’exécution du marchéAutrePrecisezAvez-vous eu des pertes et dommages de machines/ d’installations causés par des accidents résultant de maladresse, négligence, ou du personnel lors de l’exécution de tâches ?OuiNonExpliquez les accidents et pertes Avez-vous eu des dommages corporels/ matériels à la suite d’accidents causés à un tiers, lors d’une exécution de l’ouvrage ?OuiNonExplicitez l’accident et les dommages Autres dommages à déclarer Le risque a-t-il été assuré ?OuiNonSi Oui, donnez les précisions suivantes : Nom de l’assureur *Garanties accordées Incendie VolDégâts des eaux Dégâts électriques Bris de glaces et de vitres Responsabilité civileDate de résiliation de l’ancien contrat Motif(s)s de la résiliation du contrat Y- a-t-il eu présence d’autres sinistres dans le passé ?OuiNonSi oui, pour chacun des sinistres, donnez les précisions suivantes : Date MontantNature CauseDate MontantNature Cause Date Montant Nature Cause Date MontantNature Cause Joindre au questionnaire : Une copie du marché et du cahier des charges techniques Click or drag a file to this area to upload. Un plan d’ensemble des travaux Click or drag a file to this area to upload. Un planning d’avancement des travaux Click or drag a file to this area to upload. Un planning d’échelonnement des dépenses sur le chantier Click or drag a file to this area to upload. PhoneEnvoyer
