Déclaration SinistreVeuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.AGENCE SINISTREN° *M ou C du *POLICEN°Sous-CatégorieEvaluationDate / Heure *DateHeureLieu *Venant de *Se dirigeant vers *Véhicule A (Assuré)Nom/Prénom *PrénomNomProfession : *Adresse *TéléphoneNom du conducteur : *Permis de conduire *Catégorie *Date de délivrance * Lieu de délivrance *VEHICULE ASSUREMarque *ForceN° d'immatriculation *UsageNature des dégats *Visible à :VEHICULE B (TIERS)Nom et Prénom : *PrénomNomProfession : *Adresse : *Nom du conducteur : *Véhicule Marque *Assuré à *Police N° *VEHICULE TIERSNature des dégats : *PERSONNES BLESSEESNom et PrénomPrénomNomAdresseNature des blessuresNom et Prénom PrénomNomAdresse Nature des blessures TEMOINS (Préciser s'il s'agit d'un salarié ou d'une personne transportée)Noms et adresses des témoinsY a-t-il eu rapport d'agent ? ou PV de gendarmerie deOuiNonN° *Circonstances détailléesDate de la déclarationWebsiteEnvoyer
