Déclaration Sinistre

AGENCE SINISTRE

N° *

M ou C du *

POLICE

N°

Sous-Catégorie

Evaluation

Date / Heure *

Date

Heure

Lieu *

Venant de *

Se dirigeant vers *

Véhicule A (Assuré)

Nom/Prénom *

Prénom

Nom

Profession : *

Adresse *

Téléphone

Nom du conducteur : *

Permis de conduire *

Catégorie *

Date de délivrance *

Lieu de délivrance *

VEHICULE ASSURE

Marque *

Force

N° d'immatriculation *

Usage

Nature des dégats *

Visible à :

VEHICULE B (TIERS)

Nom et Prénom : *

Prénom

Nom

Profession : *

Adresse : *

Nom du conducteur : *

Véhicule Marque *

Assuré à *

Police N° *

VEHICULE TIERS

Nature des dégats : *

PERSONNES BLESSEES

Nom et Prénom

Prénom

Nom

Adresse

Nature des blessures

Nom et Prénom

Prénom

Nom

Adresse

Nature des blessures

TEMOINS

(Préciser s'il s'agit d'un salarié ou d'une personne transportée)

Noms et adresses des témoins

Y a-t-il eu rapport d'agent ? ou PV de gendarmerie de

Circonstances détaillées

Date de la déclaration

Phone